FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………..
Data urodzenia dziecka ………………………………………………
Imię i nazwisko opiekuna ……………………………………………
tel. kontaktowy do opiekuna …………………………………………
e-mail do opiekuna …………………………………………………..
adres zamieszkania dziecka ……………………………………………………………………..
Czy Pani/a dziecko brało wcześniej udział w treningach piłki nożnej ………………………………………………………………………… (prosimy podać gdzie i jak długo? )
Informacje o stanie zdrowia dziecka:
Uczulenia: ……………………………………………………………
Choroby: ……………………………………………………………..
Inne przeciwwskazania ………………………………………………
DEKLARACJA CZŁONKOSTWA
Niniejsza deklaracja złożona w Gdańsku w dniu ……………………………………. przez …………………………………………. (zwanego dalej Opiekunem), opiekuna prawnego ………………………………………….. (zwanego dalej Podopiecznym) stanowi co następuje:
Przedmiotem deklaracji są zajęcia piłkarskie organizowane przez Piłkarską Akademie EX Siedlce Gdańsk (sekcja klubu EX Siedlce Gdańsk - Stowarzyszenie Kultury Fizycznej (numer KRS: 0000043777).
Zajęcia odbywają się w uzgodnionych z Opiekunem terminach, 2 razy w tygodniu po 90 minut.
Opłata miesięczna za zajęcia w Akademii Piłkarskiej EX Siedlce Gdańsk wynosi 100 zł. (słownie: sto złotych 00/100) płatnych z góry za dany miesiąc do 5 dnia każdego miesiąca na numer konta klubu EX Siedlce Gdańsk : 14 1240 2920 1111 0000 4500 3235.
Opiekun oświadcza, iż Podopieczny został poddany stosownym badaniom oraz, że stan zdrowia Podopiecznego jest dobry i umożliwia mu udział w treningach, a ponadto oświadcza, iż nie są mu znane jakiekolwiek przeciwwskazania do udziału Podopiecznego w treningach Akademii Piłkarskiej EX Siedlce Gdańsk.
W sprawach nieuregulowanych niniejszą deklaracja zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego.
…………………………… ……………………………………………
/miejscowość, data/ / czytelny podpis opiekuna/rodzica /